ЗАЯВЛЕНИЕ НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ БАНКОВСКОЙ КАРТЫ ФИО клиента: __________________________________________________________ Документ: ______________________________________________________________________ Место выдачи: ______________________________________________________________________ Дата выдачи: ___________________________________________________________ Гражданство: ___________________________________________________________ Дата рождения: ________________________________________________________ Место рождения: _____________________________________________________________________ Пол клиента: ________________ ИНН клиента: _________________ Адрес по месту прописки: ______________________________________________________________________ Адрес по месту жительства: ______________________________________________________________________ 1. Прошу открыть счет в валюте: [ ] Российский рубль [ ] Доллар США [ ] Европейская валюта 2. Прошу изготовить мне банковскую карту: [ ] МИР Дебитовая [ ] MasterCard Standard [ ] MasterCard Gold Для международных банковских карт необходимо указать правописание ИМЯ и ФИМИЛИИ на латинице (как в заграничном паспорте): __________________________________________________________________________________ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ---------------------------------------------------------------------------------- 3. Прошу установить кодовое слово счета для блокирования карты в экстренных случаях и для осуществления других операций в соответствии с "Правилами предоставления банковских услуг": __________________________________________________________________________________ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ---------------------------------------------------------------------------------- 4. Прошу подключить услугу "Интернет-Банк" к карточным счетам: [ ] ___________________________________________ПЛАТЕЖНЫХ СИСТЕМ (RUR) 5. Прошу зарегистрировать номер мобильного телефона на который будут приходить сообщения с разовым паролем для подтверждения платежей: _______________________________ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ------------------------------- Дата: ____/____/______ _____________________ /подпись клиента/