ЗАЯВЛЕНИЕ                                    
           на выдачу ____________________ банковской карты «_________________»           

Владелец счета: ________________________________________________________________
Документ: ______________________________________________________________________
Дата выдачи: ________________________
Место выдачи: 
  _____________________________________________________________________________
Гражданство: РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

Дата рождения: ________________________________________________________________
Место рождения: 
  _____________________________________________________________________________

Адрес по месту прописки: 
  _____________________________________________________________________________
Адрес по месту жительства: 
  _____________________________________________________________________________

Прошу выдать мне _________ банковскую карту системы «______________________» в
валюте Российский рубль (RUR), в соответствии с п.2.2.2 договора для проведения
операций по моему счету № _______________ и установить для нее следующие лимиты
за период (день) :
 Лимиты по сумме торговых операций                      :       ____________RUR
 Лимиты по сумме операций получения наличных            :       ____________RUR
 Общий лимит по сумме всех операций получения наличных  :       ____________RUR

за период (календарный месяц) :
 Лимиты по сумме торговых операций                      :     ______________RUR
 Лимиты по сумме операций получения наличных            :     ______________RUR
 Общий лимит по сумме всех операций получения наличных  :     ______________RUR
 Общий лимит по количеству операций                     :          _____

Прошу установить кодовое слово счета для блокирования карты в экстренных случаях
и  для осуществления других операций  в соответствии  с правилами предоставления
банковских услуг: «___________»

- с Правилами предоставления банковских услуг ознакомлен;
- Персональный идентификационный номер (PIN-код) получен в PIN-конверте;
- Карту № _______________________________________в исправном состоянии получил.

Мне разьяснено, что в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона №161-ФЗ от 27.06.2011 г.
'О национальной платежной системе' (далее - ФЗ о НПС) оператор по переводу денежных средств
обязан информировать клиента о совершении каждой операции с использованием электронного
средства платежа путем направления клиенту соответствующего уведомления, в связи с чем:
О совершении каждой операции с использованием электронного средства платежа прошу уведомлять
меня следующим способом (отметьте один из вариантов):
[__]  Посредством СМС сообщения на номер мобильного телефона: +7____________________________
      В случае смены номера мобильного телефона обязуюсь незамедлительно уведомить Банк о
      номере телефона для направления SMS-сообщений. Согласен(на) на получение на свой номер
      мобильного телефона информационных материалов от Банка и сообщений рекламного характе-
      ра.
[__]  Посредством электронной почты на E-MAIL: _____________________________________________
[__]  Получением выписки по счету при личном обращении в банк, дополнительные офисы банка,
      не реже одного раза в месяц.
[__]  Получением выписки по счету через систему дистанционного банковского обслуживания 
      (предоставляется бесплатно), не реже одного раза в месяц.
[__]  Получением выписки по счету в устройствах самообслуживания (банкоматы, инфокиоски с 
      функцией взноса  наличных), не реже одного раза в месяц.


Дата: _____/_____/______ 


                                                      _____________________
                                                        /подпись клиента/